Tratamiento de la fase hepática de P. vivax
Tratamiento de la fase hepática de P. vivax
Hasta hace poco, la primaquina era la única opción para el tratamiento de la fase hepática de P. vivax. En 2018, con la aprobación reglamentaria de la tafenoquina (un análogo de la primaquina con una prolongada vida media), surgió una alternativa. Ambos fármacos son 8-aminoquinolinas y necesitan administrarse junto con un medicamento adecuado para la fase sanguínea de cara a lograr una cura radical.
Primaquina
La primaquina es el tratamiento recomendado por la OMS para la prevención de recaídas con una dosis para adultos de 15 mg/día durante 14 días en aquellas zonas donde predominan las cepas de climas templados de P. vivax. Además, la OMS aconseja el tratamiento con 30 mg/día durante 14 días donde son prevalentes las cepas recurrentes de climas tropicales.1
Se fabrican dos productos de primaquina según las normas internacionales y están precalificados por la OMS. Ambos figuran en la actual lista del Fondo Global de antimaláricos autorizados. Los comprimidos están disponibles con 7,5 mg (Remedica) y 15 mg (Sanofi/Valeant Pharmaceuticals) como base. Puede encontrar más información sobre el cálculo de las dosis de primaquina según el peso corporal de cada paciente en las Directrices para el tratamiento de la malaria de la Organización Mundial de la Salud.
Tafenoquina
Se ha demostrado que la tafenoquina, un tratamiento de la fase hepática de una sola dosis, reduce las recaídas de P. vivax en alrededor del 70 % en comparación con un placebo.2 La comodidad de este tratamiento de una sola dosis reduce el riesgo de bajo cumplimiento o incumplimento terapéutico.
Actualmente la tafenoquina, fabricada por GlaxoSmithKline, está autorizada para su uso con cloroquina y se están realizando estudios sobre su uso en combinación con ACT.
Restricciones en el uso de la primaquina y la tafenoquina
Primaquina
- La primaquina no puede administrarse a mujeres embarazadas, bebés de menos de 6 meses, mujeres en periodo de lactancia de un bebé de menos de 6 meses, o mujeres en periodo de lactancia de bebés de más edad que tengan déficit de G6PD (o cuyo estado de G6PD se desconozca).
- La primaquina también necesita conversión metabólica al metabolito activo y su eficacia se ve obstaculizada en las personas con un fenotipo metabolizador lento de CYP2D6.1 Este fenotipo es habitual en muchos países donde P. vivax es endémico.
Tafenoquina
- La tafenoquina también está contraindicada para bebés, mujeres embarazadas y mujeres en periodo de lactancia de un bebé cuyo estado de G6PD se desconozca o que presente déficit de G6PD. La tafenoquina para pacientes menores de 16 años está en fase de desarrollo.
- La tafenoquina, como la primaquina, causa hemólisis dependiente de la dosis en aquellas personas con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (véase Déficit de G6PD). La OMS recomienda una dosis semanal de primaquina para las personas con déficit de G6PD (a 0,75 mg/kg por semana durante 8 semanas) siempre que se disponga de supervisión médica y que el paciente tenga acceso a instalaciones para transfusiones de sangre seguras.
- Como la tafenoquina es un tratamiento de una sola dosis, este no puede interrumpirse ni dividirse. Por tanto, la comprobación del estado de G6PD con una prueba cuantitativa de G6PD es obligatoria para garantizar que solamente se administre a aquellas personas con una actividad enzimática superior al 70 %.
- Como la tafenoquina no parece necesitar conversión metabólica a una forma activa, su eficacia probablemente no se vea afectada por el fenotipo de CYP2D6.3
Oportunidades para una mayor administración de una cura radical
La ampliación del acceso a una cura radical de P. vivax no solo tiene potencial para reducir la morbimortalidad de la malaria, sino también para reducir su transmisión y acelerar la eliminación de esta enfermedad.
Los modelos matemáticos indican que la prevención de las recaídas a través de la administración masiva de medicamentos (AMM) con primaquina en combinación con las pruebas de G6PD podrían ocasionar considerables reducciones en la transmisión de P. vivax.
Sin embargo, los obstáculos operativos a la administración supervisada de primaquina son importantes.4 En contraste, la detección y tratamiento masivos resultarían ineficaces, ya que no se puede identificar a los portadores de hipnozoítos y estos, por tanto, continuarían experimentando recaídas y transmitiendo la malaria.
Un modelo matemático creado para Papúa Nueva Guinea indicó que el tratamiento de primera línea con primaquina y tafenoquina para casos sintomáticos de P. vivax reduciría aún más la transmisión en áreas con medidas mejoradas de control de vectores, y que la mayor reducción de la transmisión se produciría en aquellas zonas que continuasen con una alta transmisión incluso después de la aplicación de las medidas de control de vectores.5, 6
Con la disponibilidad de tafenoquina de una sola dosis y mejores métodos diagnósticos para el déficit de G6PD en el lugar donde se presta asistencia médica, la evaluación de campo sobre el efecto de las 8-aminoquinolinas sobre la transmisión de P. vivax se hace más factible. También se podrían generar datos para perfeccionar los actuales modelos matemáticos que indican las estrategias de uso más eficaces para el diagnóstico del déficit de G6PD.