Cura radical con primaquina en pacientes con malaria por Plasmodium falciparum en zonas coendémicas de P. falciparum y P. vivax (PRIMA): ensayo controlado aleatorizado de superioridad, abierto y multicéntrico

Antecedentes

En zonas coendémicas de Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum existe un mayor riesgo de parasitemia por P. vivax tras un episodio de malaria por P. falciparum. Actualmente, la cura radical sólo se recomienda a los pacientes que presentan malaria por P. vivax. Ampliar la indicación de la cura radical a los pacientes con malaria por P. falciparum podría reducir el riesgo de parasitemia posterior por P. vivax.

Métodos

Se realizó un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado de superioridad en cinco clínicas de salud de Bangladesh, Indonesia y Etiopía. En Bangladesh e Indonesia se excluyó a los pacientes menores de 1 año, mientras que en Etiopía se excluyó a los menores de 18 años. Los pacientes con monoinfección por P. falciparum no complicada que tuvieran fiebre o antecedentes de fiebre en las 48 horas anteriores a la visita clínica eran elegibles para el reclutamiento y debían tener una actividad de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) del 70% o superior. Los pacientes recibieron tratamiento esquizontocida en sangre (arteméter-lumefantrina en Etiopía y Bangladesh y dihidroartemisinina-piperaquina en Indonesia) y fueron asignados aleatoriamente (1:1) a recibir primaquina oral de corta duración en dosis altas (brazo de intervención; dosis total de 7 mg/kg durante 7 días) o atención estándar (brazo de atención estándar; primaquina oral en dosis única de 0-25 mg/kg). La asignación aleatoria fue realizada por un estadístico independiente en bloques de ocho mediante el uso de sobres sellados. Todos los pacientes elegibles y asignados aleatoriamente se incluyeron en los análisis primarios y de seguridad. El análisis por protocolo excluyó a los que no completaron el tratamiento o tuvieron incumplimientos sustanciales del protocolo. El criterio de valoración primario fue el riesgo de incidencia de parasitemia por P. vivax en el día 63. Este ensayo está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT03916003.

Interpretación

En pacientes con una actividad de G6PD del 70% o superior, la primaquina de corta duración en dosis altas fue segura y relativamente bien tolerada y redujo cinco veces el riesgo de parasitemia subsiguiente por P. vivax en el plazo de 63 días. Por lo tanto, la cura radical universal ofrece potencialmente beneficios clínicos, de salud pública y operativos sustanciales, pero estos beneficios variarán según el entorno endémico.

Hallazgos

Entre el 18 de agosto de 2019 y el 14 de marzo de 2022, se reclutaron y asignaron aleatoriamente un total de 500 pacientes, y se incluyeron 495 pacientes elegibles en el análisis por intención de tratar (246 de intervención y 249 de control). El riesgo de incidencia de parasitemia por P. vivax en el día 63 fue del 11-0% (IC del 95%: 7-5-15-9) en el brazo de atención estándar en comparación con el 2-5% (1-0-5-9) en el brazo de intervención (cociente de riesgos 0-20, IC del 95%: 0-08-0-51; p=0-0009). El tamaño del efecto difirió con el tratamiento esquizontocida sanguíneo y el lugar. La notificación rutinaria de síntomas el día 2 y el día 7 fue similar entre los grupos. En los primeros 42 días, se notificaron un total de cuatro eventos adversos relacionados con la primaquina en el grupo de atención estándar y 26 en el grupo de intervención; 132 (92%) de los 143 eventos adversos fueron leves. Hubo dos eventos adversos graves en el brazo de intervención, que se consideraron no relacionados con el medicamento del estudio. Ninguno de los pacientes desarrolló anemia grave (definida como hemoglobina <5 g/dL).

Financiación

Australian Academy of Science Regional Collaborations Program, Bill & Melinda Gates Foundation y National Health and Medical Research Council.